FEUILLE D' INSCRIPTION INDIVIDUELLE

ATHLETIC CLUB DE ROEULX

NOM :                   

PRENOM :           

NE(E) LE :           

ADRESSE :         

VILLE :                 

CODE POSTAL :

TELEPHONE :    

GROUPE SANGUIN :

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT :

DATE DE LA SEANCE GRATUITE :

DATE D'ENTREE LE :

DATE DE SORTIE LE :

NOM DU RESPONSABLE :

3 mois : 200 fr

6 mois : 300 fr

1 an     : 500 fr

SIGNATURE :

                                 Adhérent                               Responsable